Se agudiza la crisis de la medicina capitalista en el territorio

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Foto: Prensa Latina

Por Carlos Borrero

El éxodo prolongado de médicos de Puerto Rico, tanto los de cuidado primario como los especialistas, es una expresión aguda de un fenómeno general, inherente al capitalismo, en que las condiciones de rentabilidad en el mercado determinan la distribución de trabajadores altamente diestros. En el caso de Puerto Rico, el impacto de la medicina capitalista produce más rápida y claramente las consecuencias sociales adversas del sistema del afán de lucro en la salud pública. Es precisamente por esa razón que la reciente propuesta de la administración de Rosselló de conceder una exención contributiva para retener a los médicos no hará nada para mejorar la salud pública de las masas. La propuesta sólo alimentará las peores tendencias de aquellos médicos para los cuales las ganancias van por encima de su juramento hipocrático.

En países como Puerto Rico y EEUU los pagos por los servicios médicos se hacen a través de intermediarios como los programas federales (ej. Medicare, Medicaid) y las aseguradoras privadas. Es necesario recalcar que estas entidades se apropian el dinero de las masas trabajadoras mediante impuestos sobre ingresos y las primas mensuales para financiar la prestación de servicios médicos. Como tal, la medicina capitalista funciona a base de la socialización de los costos y, en el caso de las aseguradoras, las asociaciones de proveedores médicos, los hospitales privados, etc. la apropiación privada de las ganancias, las cuales se derivan de la diferencia entre lo que se apropia del público y lo que se gasta en servicios médicos.

Aunque la compensación a los médicos puede llevarse a cabo mediante varias ‘estructuras de pago’, las más comunes son el llamado cobro por servicio y la capitación. Ésta última se combina frecuentemente con esquemas de pago por rendimiento (pay for performance) en que un médico recibe un pago adicional por bajar los costos de la prestación de servicios. En muchos casos actuales se usa una forma híbrida en que se combinan elementos de las dos estructuras.

Dinero dirigido a Medicaid en Puerto Rico

En Puerto Rico casi el 50% de la población está inscrito en Medicaid a través del programa Mi Salud. Se recuerda que Medicaid es un programa que presta cuidado médico a personas con bajos ingresos. Es financiado por una combinación de fondos del gobierno federal y cada estado o jurisdicción participante. Ambas fuentes de ingreso se sufragan a través de los impuestos. En el 2015, por ejemplo, la asignación regular del gobierno federal al Medicaid en Puerto Rico era $329 millones mientras la administración territorial aportó $840 millones del total de $2.362 millones que se gastaron para el programa. La diferencia entre las aportaciones federales y locales, por un lado, y el total, por el otro, se pagó con fondos adicionales temporeros que fueron otorgados para la expansión de Medicaid bajo el llamado Obamacare. A pesar de que este dinero adicional sólo se asignó hasta el 2019, la grave situación en Puerto Rico ha acelerado la retirada de dichos fondos a un ritmo en que se anticipa su agotamiento tan pronto como el 2017. Los esfuerzos actuales de la mayoría republicana en el congreso para revocar Obamacare sólo resaltan el estado precario del sistema de salud pública en Puerto Rico.

La reforma de Salud y Medicaid

Mediante el programa Mi Salud, la compañía Triple S mantiene un monopolio sobre la cubierta médica de las 1.4 millones personas inscritas en Medicaid dentro del territorio. Las empresas privadas como Triple S que contratan con los gobiernos locales para prestar cubierta médica bajo programas federales como Medicaid se conocen como Organizaciones de Atención Administrada (Managed Care Organizations o MCOs en inglés). Las MCO utilizan la capitación como estructura de pago a los médicos. Bajo esta estructura la aseguradora, digamos Triple S, le paga al proveedor de cuidado médico, digamos un médico primario, una tasa fija cada cierto tiempo – mensualmente – para cada persona inscrita en su práctica según un cálculo de los riesgos que presenta. Las estructuras de capitación son las preferidas por las MCO porque esencialmente racionan los servicios médicos estableciendo un tope de gastos. Hay una tendencia más amplia de apartarse de las estructuras de cobro por servicio, en las que las aseguradoras reembolsan a los médicos por cada servicio o procedimiento individual, a favor de los modelos de capitación que combinan límites de gastos con incentivos monetarios para los médicos, cínicamente llamados pagos por rendimiento, basados en mayor “eficiencia” en la prestación de servicios. Por ejemplo, de la misma manera que el gobierno territorial retiene del 1 al 2% del dinero otorgado a Triple S por contrato, fondos que la empresa puede recuperar a través de reducciones en los costos administrativos, la aseguradora también retiene un porcentaje de los pagos de capitación a los médicos que éstos sólo recuperan con llamadas “eficiencias” en la prestación de servicios.

Los MCO y el trabajo de los médicos

En términos prácticos, el sistema MCO convierte a los médicos en trabajadores asalariados —- por cierto altamente remunerados — – cuyas condiciones laborales están determinadas en gran medida por las aseguradoras. Las oficinas médicas o asociaciones de proveedores de tamaño pequeño o mediano están en clara desventaja económica bajo el sistema de MCO no sólo porque los médicos son menos competentes que las aseguradoras en la ciencia actuarial, sino también porque su tamaño en relación con las aseguradoras resulta en mayores variaciones en los costos por paciente. En otras palabras, los proveedores médicos asumen los riesgos de que los costos de la atención médica que prestan a sus pacientes consuman un porcentaje mayor de los pagos de capitación fijos que reciben de la aseguradoras. El resultado es una tendencia, que se manifiesta en el ámbito nacional, hacia la concentración, o para utilizar la terminología de la industria médica la formación de asociaciones o redes de proveedores médicos cada vez más grandes, como medida para reducir los riesgos asociados con las variaciones en los gastos relacionados a la prestación del cuidado médico.

Otra tendencia relacionada que se observa, por lo menos en EEUU, es un mayor número de médicos jóvenes que persiguen especializaciones debido a que la mayor demanda para especialistas les permite negociar mejores términos con las aseguradoras. En muchos casos, los especialistas permanecen fuera de las MCO donde siguen trabajando bajo contratos de cobro por servicios. A pesar de esta relación entre la oferta y demanda de los varios tipos de médicos, existe todavía una escasez de médicos de cuidado primario en EEUU y Puerto Rico. El impulso detrás del éxodo de médicos primarios de Puerto Rico es en esencia la búsqueda de mejores condiciones para la venta de su fuerza de trabajo en el mercado. Esas condiciones ventajosas existen, por lo menos ahora, en los lugares donde hay la posibilidad de afiliarse a las asociaciones de proveedores médicos más grandes y así resistir las presiones de la aseguradoras. Para los especialistas que se van del territorio, éstos entienden que hay un mercado más grande de pacientes que pueden pagar sus costosos servicios fuera de Puerto Rico.

Actualmente, Puerto Rico es una de 12 jurisdicciones en que la participación del Medicaid es 100% dependiente de la capitación como estructura de compensación para los médicos primarios. Lejos de ser un modelo anticuado, lo que se ha ensayado en Puerto Rico durante la última década constituye un laboratorio para un proyecto nacional de imponer límites a la prestación de cuidado médico. Además de severas restricciones en las asignaciones federales, la aseguradora Triple S en Puerto Rico no cubre varios servicios tradicionalmente incluidos bajo Medicaid en EEUU como son el cuidado de hospicio, la transportación médica no-emergencia, el servicio de enfermeras visitantes, etc. Esto se alinea perfectamente con los esfuerzos actuales dentro del Congreso de EEUU para reducir el gasto público para la salud y racionar los servicios médicos a los más vulnerables.

La situación para las personas mayores de 65 años en el territorio, la mayoría de las cuales inscritas en uno de los ocho planes de Medicare Advantage disponibles, es más o menos lo mismo. El programa Medicare Advantage, que se conoce en Puerto Rico como un Medicare Platino, cubre más 75% de las personas elegibles para Medicare. Tal como el Medicaid, las aseguradoras que se contratan para ofrecer cubierta médica a las personas mayores de 65 años en Puerto Rico son MCO que funcionan en base a la capitación.

Mucho se ha publicado en la prensa liberal sobre las disparidades en los reembolsos entre los planes en EEUU y los que están disponibles en el territorio. Aunque la disparidad en los reembolsos para Medicare es un claro reflejo de la situación colonial de Puerto Rico, la cuestión más general del impacto social negativo de la medicina capitalista sigue relevante incluso para las áreas que reciben reembolsos completos. De hecho, en el 2016 se dio la primera disminución de la esperanza de vida en EEUU desde hace más de dos décadas. Los principales índices relacionados con la salud pública en Puerto Rico apuntan a una crisis peor. Cada vez más, el mismo sistema capitalista, el cual impone condiciones de desesperación, enajenación y abandono, se ha vuelta en la principal barrera para la salud pública.

Los más recientes esfuerzos de la mayoría republicana en el congreso para derogar la Ley Obamacare son en realidad un ataque contra el ya muy debilitado programa de Medicaid. El sistema Obamacare, que de ninguna manera rompe con los límites o el afán de lucro de la medicina capitalista, fue financiado parcialmente mediante fondos previamente asignados a Medicare y diseñado para fortalecer la posición de las aseguradoras privadas. Desde el punto de vista de los intereses de los trabajadores ‘independientes’ y por contrato, los pequeños negociantes y todos los demás empleados cuyos patronos no ofrecen planes médicos, la oposición a dicha ley por sus disposiciones como el ‘mandato individual’ además de la pobre calidad y alto costo de los planes médicos dentro de los mercados locales es comprensible y justificada. Sin embargo, se ha hecho muy claro que las recientes movidas de la mayoría republicana en el congreso para derogar Obamacare – esfuerzos que cuentan con la colaboración de una canalla como Jenniffer González – tienen más que ver con el deseo de eliminar algunas concesiones mínimas relacionadas a Medicaid incluidas en dicha ley. Es decir, los republicanos del congreso no se oponen al fortalecimiento de las aseguradoras privadas sino a las disposiciones de Obamacare las cuales expanden la asignación de fondos a los estados y la elegibilidad para Medicaid, el verdadero blanco de sus recientes esfuerzos.

La única salida a la crisis social que produce la medicina capitalista es la implementación de un sistema de salud pública basado en principios socialistas. Bajo tal sistema, se eliminarían las aseguradoras y los hospitales privados a favor de una red de centros médicos públicamente administrados por la clase obrera mientras los médicos, cuya formación durante años de estudios universitarios fuera subvencionada por las masas trabajadoras, se convertirían en servidores públicos con una remuneración, como todos los trabajadores, que les garantizaría una buena calidad de vida. Sólo un sistema de medicina socialista puede garantizar un cuidado médico comprensivo y de calidad para todos los ciudadanos sin los límites impuestos por los estrechos intereses de las ganancias capitalistas.